Họ và tên: (Thông tin bắt buộc phải nhập)
Địa chỉ, điện thoại:
Mã bệnh nhân: (Mã đã được BV Đa khoa cấp, nếu quên hãy để trống)
Số thẻ BHYT: (Số thẻ trên thẻ BHYT, nếu quên hãy để trống)
Đăng ký khám ngày: (Chọn ngày muốn khám, thông tin bắt buộc phải nhập)
Nội dung khám: (Mô tả tóm tắt nội dung muốn khám, thông tin bắt buộc phải nhập)
Mô tả chi tiết nội dung khám: (Mô tả chi tiết nội dung cần khám để Bác sỹ khám nhanh và chính xác hơn. Nếu không cần thiết có thể để trống)
Mã bảo vệ: (Mã bảo vệ nhầm tránh các trường hợp đăng ký tự động, đăng ký ảo)
Nhập mã bảo vệ: (Bạn hãy nhập chính xác mã bảo vệ trong hình trên, không được để trống)